FİNGOLİMOD KESİLMESİ SONRASI GEBELİK ÜÇÜNCÜ TRİMESTERDE RİBAUND GELİŞİMİ: OLGU SUNUMU

56.ULUSAL NÖROLOJİ KONGRESİ, Antalya, Türkiye, 28 Kasım - 02 Aralık 2020, ss.434

NURAY BİLGE 1, MUSTAFA CEYLAN 1, RECEP YEVGİ 1, NAZIM KIZILDAĞ 2, REVZA TOSUNOĞLU 1

1 ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI, ERZURUM

2 ERZURUM BÖLGE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ,NÖROLOJİ KLİNİĞİ, ERZURUM

Olgu:

24 yaşında kadın hasta, dengesizlik, bulantı,kusma ve sol gözde puslu görme şikayeti ile kliniğimize başvurdu. 30

haftalık gebeliği olan hastaya 6 yıl önce başdönmesi, bulantı, kusma şikayeti ile başka bir merkezde klinik, MRG ve

BOS bulguları ile multipl skleroz (MS) tanısı konularak interferon beta 1 a(haftada üç, sc.) başlanmış. 3 yıl atak

geçiremeyen hastanın artık iğne kullanmak istememesi üzerine 2017 yılında fingolimod tedavisine geçiliyor.

Fingolimod tedavisi altında da 3 yıl atak tariflemeyen (6 yıldır ataksız) hasta gebe kalması üzerine gebeliğinin

2.haftasında ilacını kesiyor. Gebeliğin 30. haftasında bulantı, kusma, dengesizlik sol gözde puslu görme şikayetleri

ileolması üzerine nöroloji kliniğine yatırıldı. Şuur açık oryante kopere , PIR ++/++ pupiller izokorik , bilateral horizontal

nistagmus, tandem yürüyüşü beceriksiz, her iki yöne ataksik, DTR her dört ekstremitede canlı, motor ve duyu

muayenesi normal , TCR solda lakayttı. VEP: Sol göz P100 latansı uzun, amplitüt düşük kayıtlandı. Rutin kan

tetkiklerinde WBC: 16,13 X103/μL, D vit: 18.29 ng/mL , Vit B12:117 pg/mL idi. Beyin MRG de en büyüğü sağ lateral

ventrikül komşuluğunda olan(tümefaktif lezyon) multipl bilateral derin beyaz cevherde kortikal juksta-kortikal

bölgede multipl plaklar izlendi. Önceki MRGye göre plak sayısında ve boyutlarında artış mevcuttu. Kontrastlı çekim

yapılamadı. Fingolimod ribaund sendromu düşünldü. 5 gün pulse steroid tedavisi verildi, vitamin replesmanı yapıldı.

Tedavi sonrası tama yakın düzelme görüldü. Takiplerinde gebelik boyunca ek şikayeti olmadı. 39. haftada, sezeryan

ile 3150 gr, sağlıklı canlı erkek bebek doğumu gerçekleşti, hapostpartum 1. ayında kontrole çağrıldı.

Tartışma ve sonuç:

MS için kullanılan DMTlerden, ribaund ile en çok ilişkili tedaviler natalizumab ve fingolimoddur. Fingolimod, 2010

yılında için ilk ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) onaylı oral tedavi olan bir sfingozin-1-fosfat (S1P) reseptör

modülatörüdür . Fingolimod, lenf düğümlerinin S1P1e bağlı lenfosit çıkışını bloke ederek otoreaktif lenfositlerin

santal sinir sistemine geçişini azaltır. Fingolimod kesilmesi sonrası ribaund oluşumunda ilacın kesilmesinin ardından

lenfositlerin santral sinir sistemine hızlı bir şekilde yeniden girmesi varsayılmıştır ve ortalama ilaç kesilmesinden

yaklaşık 2-4 ay sonra gelişmesi öngörülmüştür. Fingolimodun kesilmesinden sonra klinik ve MRG aktivitesinde

beklenmedik artışlar olduğu bildirilen vakalar 2012de birikmeye başladı ve sonraki vakalarda tümefaktif lezyonlar,

sayısız küçük gadolinyum (Gd) tutan T2 lezyonlar ile MS için daha tipik üç farklı MRG paterni olduğu

bildirilmiştir.Hastamızda üç paterne ait lezyonlar vardı.Fingolimodu bırakırken riski azaltmak için fingolimodun

kademeli azaltılması, sonraki tedaviye köprü olmak için aylık intravenöz steroid, fingolimod için arınma sürelerinin

kısaltılması (bu yaklaşımın güvenliği ve etkinliği bilinmemektedir ) gibi birkaç strateji önerilmiş ancak bu konuda

görüşbirliği sağlanamamıştır. Fingolimod kullanan gebelik planlayan kadın hastalara teratojenisite olasılığının bir

sonucu olarak, 2 aylık bir arınma süresi önerilmiştir . Hastamızda planlanmamış bir gebelik vardı ve gebeliğin 2.

haftasında ilacı kesmişti. Araştırmalar atak oranlarının gebeliğin özellikle üçüncü trimesterinde (27-41 haftalık

gebelik) azaldığını (gebelik öncesine göre %70 azalma), ve gebelik sonrası postpartum döneminin ilk üç ayında

arttığını ortaya koymuştur. Vaka serilerinde fingolimod kesildikten 12-20 hafta sonra gebelik sırasında nüksler

görülmüştür. Hastamızda fingolimod kesilmesinden 7 ay sonra gebelik 3.trismesterinde ribaund fenomeni

gelişmişti.Bu durum da gebelik 3.trimesterde dahi fingolimod ribaundunun gelişebileceğini gösterdi. Sonuç olarak

gebe kalmayı planlayan MSli kadınlara, gebe kalmadan en az 2 ay önce fingolimodu bırakmaları ve bu süreçte

alternatif tedaviler düşünülmelidir.