Akademik Veri Yönetim Sistemi
56.ULUSAL NÖROLOJİ KONGRESİ, 28 Kasım - 02 Aralık 2020, ss.159-160
OLGU SUNUMLARI EŞLİĞİNDE İLAÇ AŞIRI KULLANIM BAŞAĞRISI
NURAY BİLGE , RECEP YEVGİ , ALPER EREN
ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
Giriş:
Dünya üzerindeki migren ve gerilim tipi başağrılarını izleyerek en sık 3. başağrısı tipi olan ilaç aşırı kullanımı başağrısı
(İAB) giderek sıklığı artan, kısıtlılığa yol açan, kişiye ve ülkelere mali yük getiren sekonder kronik günlük başağrısıdır.
Bu hastalığın bilinmesi, gelişmesinin önlenmesi, gelişti ise erkenden tanınarak tedavisinin yapılması açısından önem
taşımaktadır. Burada iki olgu sunumu eşliğinde, ilaç aşırı kullanımı başağrısı tanı ve tedavisi tartışılacaktır.
OLGU1:
45 yaşında kadın hasta daha önceleri tipik aurasız migren özellikleri olan, son 5 yıldır başının tümünde ve her gün
olan, orta şidddete başağrısı şikayeti ile tarafımıza başvurdu. Hasta 5 yıl önce migren tanısı ile ergotamin tedavisi
başlandığını, hastanın 5 yıldır ergotamin hergün, ilave olarak 2-3 günde bir basit analjezik tedavileri kullandığını,
bunlara rağmen ağrısının geçmediğini ifade ediyordu. Nörolojik muayenesi ve rutin kan tetkikleri normaldi. Beyin
MRGde her iki serebral hemisferde nonspesifik T2 hiperintens lezyonlar izlendi. Hastada ilaç aşırı kullanım başağrısı
düşünüldü. Hastanın ergotamin tedavisi stoplandı, eş zamanlı profilatik tedavi (fluoksetin 20 mg 1x1) başlandı ve
şiddetli ağrıları olması durumunda haftada biri geçmeyecek şekilde nonsteroid antiiflamatuvar(NSAİ) ilaç (im)
önerildi. 1 ay sonra kontrolde hasta analjezik tedaviye bu süreçte 2 defa ihtiyaç duyduğunu ve başağrısında azalma
olduğunu bildirdi.
OLGU 2:
34 yaşında kadın hasta, 4 yıldır başının tek tarafında olan, zonklayıcı tarzda, bazen kusmanın eşlik ettiği mide
bulantısının olduğu , 7-8 saat süren şiddetli başağrısı ve ağrı öncesi bazen gözünün önüde ışık parlamaları oluyormuş.
Önceleri başağrısı ayda 1-2 defa olurken, son 1 yıldır başağrısı artık hergün ve başının tümünde ağırlık hissi şeklinde
olmaya başlamış. Ayda 4-5 defa önceki ağrılarına benzer şekilde şiddetli ağrıları da oluyormuş. Hastanın bu ağrıları
nedeni ile son 1 yıldır hemen hemen her gün, gün çerisinde 2 bazen üç defa defa farklı NSAİ kullandığı öğrenildi. İlaç
aşırı kullanım başağrısı düşünüldü. Hastanın kullandığı ilaç tedavileri stoplandı, profilaktik tedavi (amitriptilin 25 mg)
başlandı ve şiddetli ağrı ataklarında metoklopramid 10 mg tablet + faklı gruptan analjezik tedavi önerildi, analjezik
ilaç sayısı haftada en fazla 1 tablet ile sınırlandırıldı. Hastanın 3 ay sonra başağrısında belirgin azalma mevcuttu.
Tartişma ve sonuç:
İlaç aşırı kullanımı başağrısı , öncesinde primer başağrısı olan ve başağrısı atak ilacının üç aydan daha uzun süre
kullanımı sonucu (ilacına göre ayda 10 veya 15 günden fazla kullanımı) gelişen ayda 15 gün veya daha fazla olan
başağrısıdır. Avrupa ve Amerika Birleşik Devletleri çalışmalarında İAB sıklığı %1-2 arasındadır. İAB, öncesinde var olan
bir primerbaşağrısı hastalığı üzerinde gelişmekle birlikte önceki hastalık çoğunlukla migrendir. Ülkemizde 2008
yılında yapılan başağrısıprevalans çalışmasında 18-65 yaş aralığı toplumda ilaç aşırı kullanımı sıklığı %2,1 olarak
bulunmuş, “kesin migren” tanılı hastalarda bu oran %8,2, “kesin pür gerilim başağrısı” tanılı hastalarda ise %1,9
oranda bulunmuştur. İAB ülkemizde nöroloji polikliniklerine başağrısı ile gelen hastaların %4 kadarında
rastlanmaktadır. Kadınlarda erkeklerden 3-4 kat fazla rastlanmaktadır, ortalama 40 yaşlarında tanı almaktadır. İAB
olan iki olgumuzda kadındı ve sırasıyla 34 ve 45 yaşında idiler. Öncesinde var olan primer başağrısı her ikisinde de
migrendi. İABde önceleri epizodik olan ataklar giderek sıklaşır, sıklaşma ile birlikte giderek atak ilaçlarına yanıt azalır,
öncesine göre daha geç ve daha zayıf yanıtlılık oluşur, başağrılarında değişim sıklıkla gözlenir, örneğin önceleri tek
160
yanlı olan migren tipi ağrılar giderek daha yaygın, iki yanlı ağrılara dönüşebilir, saçlı deri allodinisi varsa atak
aralarında da olmaya başlayabilir, ağrılar eski şiddetlerini yitirebilir ve örneğin öncesindeki tipik migren tipi ağrılar
giderek gerilim tipi ağrıları andırabilir. Ağrıların kronikleşmesiyle birlikte genel halsizlik, yorgunluk, dikkat eksikliği,
unutkanlık sık eşlik eder. Ergoların şırı kullanımı söz konusuysa buna taşikardi, ekstremite uçlarında soluklaşma ve
üşüme de eşlik edebilir. Her iki olgumuzda da önceleri tipik migren ağrı paterni değişmiş, başın tümünde hergün olan
daha az şiddetli ağrıları vardı. İAB basit ağrı kesiciler, kombine ağrı kesiciler (basit ağrı kesicilerin kafein veya kodeinle
kombinasyonları), opioidler, ergotamin ve triptanlarla olabilir. Basit analjezikler (aspirin, parasetamol ve ibuprofen,
naproksen, indometazin gibi NSAİ ilaçlar) ayda 15 gün veya daha sık, kombine analjezikler (kafein, aspirin,
parasetamol, NSAİ ilaçların çeşitli kombinasyonları), triptan ve ergotaminler , opioidler ayda 10 gün veya daha sık
alınırsa ilaç aşırı kullanımı başağrısına neden olur. Bu gruplar içinde her bir grubun aşırı sıklıkta kullanımı sonucu
olabileceği gibi, tek tek grup olarak aşırı sık olmasa da farklı gruptan ilaçların aşırı sık kullanımı sonucu da gelişebilir,
örneğin, ayda 5 gün ergotamin, 7 gün de basit ağrı kesici kullanımı gibi. İlk olgumuzda 5 yıldır her gün ergotamin,
ikinci olgumuzda ise 1 yıldır gün içerisinde üçe kadar çıkabilen NSAİ ilaç aşırı kullanımı vardı. Tedavi staratejileri
arasında aşırı kullanılan ilacın kesilmesi, profilaktik tedavinin oluşturulması, şiddetli başağrısı atakları için, sınırlı
sayıda kullanılmak koşuluyla uygun atak ilacının belirlenmesi yer alır. Bu atak ilacı tercihen triptan veya triptan + NSAİ
GİBİ etkin bir gruptan veya grup kombinasyonu olmalıdır. Aşırı kullanılan ilacın bırakılması ile birlikte migren
profilaksisinin başlanmasının en çok kabul edilen tedavidir. Her zaman değilse bile genellikle aşırı kullanım
durdurulduktan sonra ağrılar azalır, eski düzenine döner. İAB’nin tedavisinde başlangıçta kısa bir süre ağrılar
kötüleşebilir ama sonrasında iyileşme beklenir. Tam bir iyiliğe ulaşma aylarca sürebilir. Tedavide amaç tam
ağrısızlıktan ziyade ağrıların sayısında, şiddetinde azalma ve tedaviye yanıtta artış olmalıdır. Sonuç olarak İAB
gelişimini önlemek için, başta migren olmak üzere primer başağrılı hastalarda doğru ilaç seçimi, hastaların mümkün
olduğu kadar kombine ilaçlardan uzak kalması, erken ve doğru ilaçla profilaktik tedavinin yapılması büyük önem
taşımaktadır.