Akademik Veri Yönetim Sistemi
4 Palandöken Anestezi Günleri, Erzurum, Türkiye, 23 - 24 Kasım 2019, ss.31-32
Giriş ve Amaç: Primer kardiyak tümörlerin %80’i benigndir ve bunların da yarısından fazlasını miksomalar oluşturur. Miksomalar tüm kardiyak boşluklardan gelişebilmelerine rağmen, en sık olarak (%75) sol atriyumda lokalize olur ve sporadik tümörlerdir. Özellikle ekokardiyografinin yaygın olarak kullanıma girmesinden sonra daha kolay tanı konulabilen bir tümör olmuştur. Kadınlarda daha sık olmak üzere her yaşta görülebilen bu tümörler serebral veya periferal emboli bulguları ile ortaya çıkabildiği gibi mitral darlığını taklit ederek konstitüsyonel ve sistemik bulgularla da ortaya çıkabilir. Miksomalar, sıklıkla yerleştikleri kalp boşluğu içinde obstrüksiyon yaparak veya ilişkili oldukları boşluktaki kalp kapak yapısında deformasyona yol açarak hemodinamik semptomlar meydana getirir. Sol atriyal miksomalar ventriküler doluşu engelleyerek veya mitral darlığa neden olarak semptomlara neden olur. En sık görülen semptomlar dispne ve senkop olmak üzere baş dönmesi, öksürük, pulmoner ödem ve konjestif kalp yetmezliği gib bulgulara da rastlanabilir. Tanı konulduktan sonra atriyoventriküler kapak disfonksiyonunu önlemek ve sistemik emboli riskini ortadan kaldırmak için hemen cerrahi tedavi yapılması gerekir. Cerrahi rezeksiyon ile tama yakın kür sağlanır, ancak nadir de olsa nüks ve metastaz potansiyeli vardır.
Olgu: Olgumuz 42 yaşında kadın hasta idi. Göğüs ağrısı, nefes darlığı ve çabuk yorulma şikayeti ile hastanemiz acil servise başvurmuş.yapılan tetkiklerinde EF:50 PAB:25, hafif mitral yetmezlik ve sol atrial miksoma sonucu çıkmıştır. Hastaya operasyon planlanıp servise yatırılmıştır. Hastanın tıbbi geçmişinde romatoid artrit ve hipotroidi mevcuttur.
Hasta bilgilendirilip aydınlatılmış onam alınarak ameliyat masasına alındı. 155 cm boyunda 73kg olan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı 125/65mmHg SpO2 %99 kalp hızı 70atım/dk ve hastaya lokal anestezik kullanılarak sol radial arterden kanülasyon yapılarak monitorize edildi. 500 mg prednol,50 mg ulcuran, dormicum 2mg, aritmal 40mg, pentotal 300 mg ve roküronyum 50 mg, remifentanil 1 mcg/kg/dk (1 dk) kullanılarak indüksiyon yapıldı. Daha sonra sağ internal juguler venden santral katater yerleştirildi. Hastaya TEE probu yerleştirilerek, sol atriyal miksoma görüntülendi. Vena cava çapı ve mitral yetmezlik derecesi belirlendi. TEE probu operasyon boyunca kaldı. Operasyon bitiminde hasta TEE probu ile tekrar değerlendirildi. Post operatif ağrı ve opioid tüketimini azaltmak için bilateral paravertebral blok ve göğüs tüpü yerlerine infiltrasyon bloğu yapıldı. Operasyon süresince remifentanil infüzyonu açıldı. Operasyon süresince hipotansyon görülmedi. Pompa süresi 56 Dk ve cross clemp süresi 25dk idi.Operasyon süresince 500ml idrar çıkışı oldu 4ü es ,4 ü tdp ve 1 ü aferez verildi.
Entübe şekilde yoğun bakıma çıkarılan hastaya PCA takıldı. 3 saat sonra extübe edilen hastanın takiplerinde bir sıkıntı olmaması üzerine servise alındı.
Tartışma: Atriyal miksoma cerrahisi anestezik yönetiminde dikkat edilmesi gereken en önemli nokta miksomanın yerleşimi, büyüklüğü ve hareketliliğidir. Klinik bulgu ve semptomlar mitral ve triküspit kapakta yaptığı fonksiyon değişikliğine bağlı olarak nefes darlığı ve üfürümlerden perifer ve santral embolilere kadar değişebilir. Hastamızda olduğu gibi mitral kapağa yakın yerleşimli sol atriyal miksoma olgularında mitral darlık ve yetmezlik bulguları göz önünde bulundurulmalıdır. Anestezi indüksiyonundan başlayarak perioperatif her aşamada hipovolemi ve pulmoner konjesyona yol açan hipervolemiden kaçınılmalı hemodinamik stabilizasyon sağlanmalıdır.Ayrıca anestezi yönetiminde hipoksi,hiperkapni, asidoz ve ciddi aritmi gibi kardiyak fonksiyonları etkileyen faktörlerdende kaçınmak gerekmektedir. Kardiyak miksomaların tanısında duyarlılığı %100 e yakın olan transözefageal ekokardiyografinin intraoperatif ventrikül fonksiyonunu, iskemiyi izleyen rejyonel duvar anomalilerini, kapak fonksiyonunu, duvar hareketlerini göstermede ve cerrahi ekibe yol gösterici olması nedeniyle rutin kullanımı mortalite ve morbiditeyi azaltmada önem taşımaktadır.
Sonuç: Atriyal miksoma vakalarında dikkatli bir preoperatif değerlendirme yapılması ve uygun anestezi tekniği seçilmesi perioperatif ve postoperatif komplikasyon risklerini en aza indirecek güvenli bir anestezi uygulamasını sağlayacaktır.