Dijital blok anestezisi ve genel anestezi yöntemleri ile yapılan el parmak replantasyonlarının retrospektif olarak karşılaştırılması
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2014
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: HAKAN ÇİNAL
Danışman: Önder TAN
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Parmak replantasyonlarında soğuk iskemi için kritik süre 24-30 saate kadar çıkabilmekte, sıcak iskemi için ise 10-12 saat olarak kabul edilmektedir. İskemi süresi ile replantın başarı şansı arasında ters orantılı bir ilişki vardır. Pratikte el parmak replantasyon ameliyatları brakiyal pleksus bloğu (BPB) (bölgesel anestezi) ya da genel anestezi (GA) altında yapılmaktadır. Her iki durumda da belli bir açlık süresi beklenmekte, ayrıca hastalar acil de olsa ameliyat sırasına alınmakta, dolayısıyla uzamış iskemi süresi operasyonun başarı şansını etkileyen bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Kliniğimizde ise uygun şartları sağlayan el parmak replantasyonları hastanın açlık durumu dikkate alınmaksızın dijital blok anestezisi (DBA) altında yapılmakta, böylece ameliyat öncesi iskemi süresinin kısaltılması amaçlanmaktadır. Bu çalışmada DBA ile GA altında yapılan el parmak replantasyonları; ameliyata alınma süresi, iskemi süresi ve ameliyat sonrası sağ kalım yönünden retrospetktif olarak karşılaştırılmıştır. Çalışmaya 2005-2014 yılları arasında kliniğimizde metakarpofalangeal (MF) eklem ve distali seviyesinden el parmak replantasyonu veya revaskülarizasyonu yapılan 50 hasta dahil edildi. Hastalar kullanılan anestezi yöntemine göre GA ya da DBA olarak iki gruba ayrıldı. GA grubu (Grup I) yaş ortalaması 13,9 yıl olan 24 hastadan (28 parmak), DBA grubu (Grup II) ise yaş ortalaması 35,2 olan 26 hastadan (26 parmak) oluşmaktaydı. GA standart inhalasyon anestezisi şeklinde uygulanırken, dijital blok işlemi için ise yarı-yarıya hazırlanmış 1-4 ml epinefrinsiz Lidocaine %2 ve Bupivacaine %0,5 kombinasyonu kullanıldı. Tüm hastalara EKG, kan basıncı, pulse oksimetre takibini içeren standart intraoperatif monitörizasyon sağlandı. Her iki grupta standart cerrahi teknik kullanılarak kemik tespiti ve tendon onarımını takiben, dijital arter ve ven mikroanastomozları, uygun hastalarda dijital sinir koaptasyonu ve son olarak cilt kapama yapıldı. Gruplar arasında teknik açıdan standart dışı herhangi bir farklı işlem uygulanmadı. Tüm hastalara ameliyat sonrası standart el pansumanı yapıldı. Hastalara ameliyat sonrası 7-10 gün boyunca, klinik olarak sıkı parmak perfüzyon takibi, sistemik düşük molekül ağırlıklı heparin, antibiyotik ve analjezik-anti-inflamatuvar uygulamasından oluşan standart protokol uygulandı. Sigara, çay ve kahve yasaklandı.Çalışmada, hasta dosyalarından, fotoğraflarından ve kliniğimizde düzenlenen replantasyon izlem formlarından her iki gruptaki hastalara ait demografik, ameliyat ve klinik izlem bilgileri elde edildi. Amputasyon seviyesi Tamai sınıflaması1na göre belirlendi. Hastaların demografik özellikleri ile replantın yaralanma mekanizması ve seviyesi, taşınma şekli, hastaneye geliş, operasyona alınma, operasyon ve total iskemi süreleri ve sağ kalım oranları yönünden gruplar arasında anlamlı bir fark olup olmadığı istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Hiçbir hastada GA ya da DBA'ne bağlı komplikasyon gelişmedi. Grup II'deki hastaların yaş ortalaması (35,2±16,9 yıl) Grup I'dekinden (13,9±12,5 yıl) anlamlı olarak daha yüksekti ve erkek cinsiyet baskındı (Grup II'de % 96,2 ve Grup I'de % 66,7). Grup II'deki hastaların anlamlı şekilde acil servise daha kısa zamanda başvurdukları görüldü (Grup II'de 184,2±128,8 dk. ve Grup I'de 266,6±120,2 dk.). Grup II'deki hastaların anlamlı olarak ameliyata daha erken alındıkları saptandı (Grup II'de 116,1±40,8 dk. ve Grup I'de 166,2±88,1 dk.). Grup II'deki parmakların iskemi sürelerinin anlamlı şekilde daha kısa olduğu görüldü (Grup II'de 490±147,9 dk. ve Grup I'de 643±194,6 dk.). Acil servise ulaştırılma, ameliyata başlama ve ameliyat süresi olmak üzere her üç değişkenin de iskemi süresini anlamlı şekilde etkilediği saptandı. Grup II'deki parmaklara anlamlı şekilde daha az fleksör (% 53,9, Grup I'de % 85,8) ve ekstensör tendon onarımı (% 50, Grup I'de % 82,2) yapılmıştı. Tutulan taraf, parmak numarası, amputasyon seviyesi, yaralanma mekanizması, parmağın taşınma şekli, ameliyat süresi, işlem tipi, arter ve ven anastomoz sayıları, greft kullanılan arter ve ven anastomoz sayıları, sinir onarımı, intraoperatif komplikasyon, ameliyat sonrası arteriyel ve venöz yetmezlik, revizyon ameliyatı, hastanede yatış süresi ve başarı oranları yönünden gruplar arasında anlamlı fark yoktu. Ancak Grup I deki replantasyonların başarısızlık oranı (% 39,3) Grup II deki başarısızlık oranının (% 19,2) iki katından fazlaydı. İç (hasta kaynaklı) dış (hasta harici) ve karma olmak üzere birçok faktörün her birinin başarı üzerinde değişen oranlarda etkisi olmakla birlikte, hangisinin daha etkin rol aldığı konusunda halen kesin bir veri ve görüş birliği bulunmamaktadır. DBA, sağladığı ek avantajlar yanında hastanın açlık süresinin dolma ve ameliyathanede bekleme zorunluluğunu ortadan kaldırdığı için ameliyata alınma süresini, dolayısıyla iskemi süresini kısaltabilir ve başarı oranlarını artırabilir. Bu nedenle belirlenen koşulları sağlayan olgularda güvenle kullanılabilir.