Nonvalvuler atrial fibrilasyonu olan akut iskemik inme hastalarında oral antikoagülan kullanımı ile inme şiddeti ve infarkt volümü arasındaki ilişki
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Dahili Tıp Bilimleri, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2020
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: GÖKHAN AYDOĞAN
Danışman: Alper Eren
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Nonvalvuler Atrial Fibrilasyonu Olan Akut İskemik İnme Hastalarında Oral Antikoagülan Kullanımı ile İnme Şiddeti ve İnfarkt Volümü Arasındaki İlişki Giriş ve Amaç: Atrial fibrilasyon (AF) kardiyoembolizime bağlı gelişen inmelerin en önemli nedenidir ve AF'a bağlı inmelerde infarkt volümü daha geniş ve buna bağlı olarak oluşan klinik ve disabilite daha ağırdır. Oral antikoagülasyon AF'lu hastalarda etkin bir tedavidir ve iskemik inme sonrası morbidite ve mortaliteyi azaltır. Bu çalışmada AF'a bağlı kardiyoembolik inme geçiren hastaların oral antikoagülasyon durumlarıyla, inme şiddeti ve infarkt volümleri arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Kliniğimize akut iskemik inme tanısıyla başvuran 101 nonvalvüler AF hastası çalışmaya alındı ve OAK ilaç kullanım durumlarına göre gruplandırıldı. OAK kullanmayanlar (ilacı bırakmış ya da yeni tanı AF), yetersiz dozda varfarin kullananlar (70 yaş altı INR≤2,0, 70 yaş üzeri INR≤1,6 ), yeterli dozda varfarin kullananlar(70 yaş altı INR≥2,0, 70 yaş üzeri INR≥1,6 ) ve Nonvitamin K oral antikoagülan (NOAK) kullanan hastalar olmak üzere 4 gruba ayrıldı. Sonrasında OAK kullanmayanlar ile yetersiz varfarin kullananlar ve yeterli doz varfarin kullananlar ile NOAK kullananlar birleştirilerek 2 grup oluşturuldu. Antikoagülasyon durumuna göre ayırdığımız hasta gruplarında demografik özellikler, inme risk faktörleri, CHADS2 ve CHA2DS2-VASc skorları, klinik özellikleri, laboratuar parametreleri, görüntüleme bulguları hasta dosyalarından retrospektif olarak kaydedildi ve hasta grupları özellikle inme şiddeti ve infarkt volümü açısından karşılaştırıldı. İnme şiddetinin değerlendirilmesinde başvurudaki The National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) skorları kullanıldı. İnfarkt volümleri başvuruda ve/veya ilk 24 saat içerisinde çekilen difüzyon ağırlıklı görüntüleme kullanılarak yarı otomatik olarak ölçüldü. Bulgular: 101 NVAF'li inme hastasının başlangıç özellikleri[ 72,92 ± 9,04 yıl, 64(%63,3) kadın, NIHSS skoru 8 (medyan), infarkt volümü 11,8(medyan)] olarak hesaplandı. 79(%79,7) hastada bilinen AF vardı ve 22(%22,2) hastaya inme sonrası AF tanısı konmuştu. 24(%24,2) hastada varfarin kullanımı vardı ve bunların X 5(%5,05)'inde teropatik aralıktaydı (INR≥2,0). 55(%55,5) hastada NOAK kullanımı vardı ve bunların 30(%30,3) düzenli kullanmaktaydı. Yaş, cinsiyet, CHADS2 ve CHA2DS2VASC skoru 4 grupta da benzerdi. İnme şiddeti açısından karşılaştırıldığında OAK kullanımı olmayan hastalarda NIHSS skoru [mean 10,57±5,57, medyan 9 p 0,029], yetersiz varfarin alanlarda [ mean 9,44±4,67, medyan 8,50 p 0,029], yeterli dozda varfarin alanlarda [mean 8,83±6,82, medyan 6,50 p 0,029] ve NOAK kullananlarda [mean 7,20±5,93, medyan 5,00 p 0,029] idi ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı. İnfarkt volümü OAK kullanımı olmayan hastalarda 22,20 cm³ (medyan), yetersiz varfarin alanlarda 12,95 cm³, teropatik dozda varfarin alanlarda 2,25 cm³ ve NOAK kullananlarda 4,40 cm³ olarak hesaplandı. OAK kullanımı olmayan hastalarda ölçülen infarkt volümleri diğer guruplara göre anlamlı olarak yüksek çıktı[F,ki-kare p 0,039]. Grup 1 ve 2 birleştirildi (OAK amayanlar ve yetersiz varfarin alanlar), Grup 3 ve 4 birleştirildi (yeterli varfarin alanlar ve NOAK alanlar) ve bu 2 grup karşılaştırıldı. 1. grubun (OAK amayanlar ve yetersiz VKA alanlar) infarkt volümü median değeri 16,90 cm³, 2. grubun (yeterli varfarin alanlar ve NOAK alanlar) infarkt volümü median değeri 3,50 cm³ olarak ölçüldü ve 2 grup arasındaki fark istatistiksel olarak yine anlamlıydı [F,ki-kare p 0,005]. Tartışma ve sonuç: AF en sık görülen süreğen taşiaritmidir ve artmış kardiyovasküler morbidite, mortalite ve en önemlisi önlenebilir inme ile ilişkilidir. Genel olarak AF, inme riskini beş kat artırır ancak bu risk, belirli inme risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak değişir. Bizim çalışma gruplarımız inme risk faktörlerinin değerlendirildiği CHADS2 ve CHA2DS2VASC skorları açısından benzerdi. AF'li hastanın yönetiminde, inme ön planda olmak üzere embolik komplikasyonların engellenmesinde antikoagülan tedavi büyük önem taşımaktadır. İkincil koruma perspektifinde AF ilişkili rekürren inmenin önlenmesinde tüm inme hastaları, tedaviye engel bir kontrendikasyon olmadığı takdirde antikoagülan tedavi adayıdır. Antikoagülan tedavi inmenin birincil ve ikincil korumasında önemli olduğu kadar yakın zamanda yapılan çalışmalarda da gösterildiği gibi inme geçiren hastalarda inme şiddetinde ve infarkt volümlerinde azalmaya yol açmaktadır. Çalışmamızda akut iskemik inme ile başvuran AF hastalarında antikoagülan tedavi altında inme şiddeti ve infarkt volümünün azaldığı, mortalite ve morbidite oranında XI iyileşmeler sağlandığı gösterilmiştir. Sonuç olarak oral antikoagülan tedaviler hem genel inme prevalansında azalmaya yol açmaları hem de geçirilen inmenin şiddetinin daha hafif olması nedeniyle toplum sağlığı açısından çağdaş bir gereklilik olarak algılanmalıdır. Anahtar Kelimeler: İskemik inme, atrial fibrilasyon, antikoagülan tedavi, infarkt volümü, NIHSS skoru