Ventriküler tap - parankim hasarı ilişkisi: kadavra çalışması
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: CANER FAHRETTİN KARA
Asıl Danışman (Eş Danışmanlı Tezler İçin): Mete Zeynal
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Nöroşirürji pratiğinde ventriküler ponksiyon (VP), kalıcı veya geçici kateter tatbiki sık uygulanan işlemlerdir. Kateter yerleştirme uygulamalarının tümünde teorik olarak parankimal hasar olması beklenir. Olası hasar klinik tablo oluşturabilir ve komplikasyon olarak değerlendirilir. Bu düşünceyle çalışmamızda VP ve ventriküle kateter yerleştirme işlemi esnasında serebral parankimde meydana gelen hasarı fiber diseksiyon ile mikroşirurjikal olarak göstermek; pratik uygulama için en az hasara yol açacak, en kısa yolu hesaplamak amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çalışma, kadavra ve hidrosefali tanısı almış olgularda olmak üzere iki ana eksende planlandı. Kadavra çalışması Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD, Nöroanatomi Laboratuvarı'nda yapıldı. Temin edilen altı adet insan kadavra kafası Klingler yöntemiyle hazırlandı. Kadavra kafalarının bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile radyolojik görüntüleri alındı. Çalışma masasına üç pinli başlıkla tesbiti yapıldı. Nöronavigatör ile mutad kullanılan noktalardan [Kocher noktası (Ko), Paine noktası (Pa), Keen noktası (Ke), Frazier noktası (Fr), Dandy noktası (Da)] ventriküler kateter yerleştirildi. Kraniyal cerrahi usulle skalp, kemik, dura açığa çıkarıldı, kaldırıldı. Cerrahi mikroskop yardımıyla lateralden mediale doğru ve yerleştirilmiş ventriküler kateterler korunarak gri madde, U lifler ve ak madde fiberleri mikroşirurjikal olarak diseke edildi. Kocher, Paine, Keen, Frazier ve Dandy noktasından gönderilen kateterlerin; süperior longitudinal fasikül (SLF), arkaut fasikül (AF), frontal aslant trakt (FAT), middle longitudinal fasikül (MdLF), inferior frontooksipital fasikül (İLF), inferior frontooksipital fasikül (İFOF), unsinat fasikül (UF), vertikal oksipital fasikül (VOF), tapetal lifler, optik radyasyon, klastrum, klaustrokortikal lifler, internal kapsül (İK), talamik pedinkül, korona radiata ve kaudat nükleus ile ilişkileri ortaya konuldu. Parankimim kateterlerle ilişkisi kopma, ayrılma şeklinde olduğu gözlendi. Bütün aşamalar üç düzlemde dijital olarak görüntülenip kaydedildi. Çalışmamızın ikinci aşamasında hidrosefali tanısı alan erişkin 50 olgunun (24 erkek, 26 kadın, ortalama yaşları 47±19) radyolojik görüntüleri incelendi. Giriş noktalarına göre anterior-posterior, lateral ve aksiyel düzlemlerde kateterlerin parankim içerisindeki ve cilt ventrikül içindeki mesafeleri ile açıları Frankfurt hattına (FH), posterior kulak hattına (PKH) ve median sagittal plana (MSP) göre hesaplandı. Verilerin istatistiki analizi için IBM SPSS Versiyon 26.0. (Armonk, NY: IBM Corp) istatistik programı kullanıldı. Bulgular: Çalışmada elde edilen veriler iki grupta değerlendirildi. İlk grup kadavralardan sağlanan bulgulardı. Girişim yeri ve yoluna göre en sık ve en yaygın parankimal hasara Paine ve Keen noktasından gönderilen yerleştirilen kateterler neden olmuştur. Kateterlerin neden olduğu en sık hasar parankimde sırasıyla ayrılma ve kopma olarak gözlendi. Yerleştirme noktasına göre bu hasarların Kocher noktasından lateral ventrikül frontal hornuna yerleştirilenlerde sıklık sırasıyla SLF2, SLF3 ve korona radiata düzeyinde İK ön bacak ve anterior talamik pedinkül lifleri olduğu; Paine noktasından lateral ventrikül frontal hornuna yerleştirilenlerde sıklık sırasıyla klastrum, klaustrokortilal lifler, İFOF, UF, korona radiata, İK ve kaudat nükleus olduğu; Keen noktasından lateral ventrikülün atriumuna yerleştirilenlerde sıklık sırasıyla SLF2, AF, MdLF, İFOF, tapetum lifleri ve optik radyasyon olduğu, Frazier noktasından lateral ventrikül atriumdan girip gövde kısmına yerleştirilenlerde sıklık sırasıyla VOF, SLF2, MdLF, İFOF, tapetum lifleri ve optik radyasyon olduğu, Dandy noktasından lateral ventrikül posterior hornuna yerleştirilenlerde sıklık sırasıyla VOF, İLF, İFOF ve optik radyasyon olduğu gözlemlendi. İkinci grup verilerde parankim içerisinde en kısa yol; Dandy noktasından FH'den 12°, MSP'dan 13° açıyla uygulanan nokta olduğu, en uzun yolun ise Paine noktasından FH'den 28°, PKH'den 18° açıyla uygulanan nokta olduğu ölçüldü. Cilt ventrikül içerisindeki uzunlukları incelendiğinde en kısa yol; Keen noktasından FH'den 18°, MSP'den 78° açıyla uygulanan nokta olduğu, en uzun yolun ise Frazier noktasından FH'den 12°, MSP'den 43° açıyla uygulanan nokta olduğu ölçüldü. Sonuç: Ventriküler kateterizasyon (VK) için yapılacak bütün girişim yollarında gri ve ak madde hasarının kaçınılmaz bir sonuç olduğu anatomik diseksiyon yöntemiyle de gösterildi. Kateterlerin en uygun doğrultuda gönderilmesi için yüzeyel belirteçlerin kullanılması yanı sıra nöronavigasyon yöntemi de kullanıldı. Teknik anlamda uygun doğrulukta uygulansa da belirli oranda gri, ak madde hasarı her girişim noktasında gözlendi. Ventriküle ulaşmak için katedilen parankim uzunluğu (PU), ventrikül içerisindeki kateter uzunluğu (VİKU), kateterin ak madde hasarı ve periventriküler anatomik yapılarla ilişkisi göz önünde bulundurulduğunda Kocher ve Frazier noktalarından yapılacak girişimlerin ventriküle ulaşmada görece daha güvenilir yol olduğu sonucuna varıldı.