El cerrahisinde tamamen uyanık turnikesiz lokal anestezi tekniği(WALANT) ile turnikeli infraklavikular sinir bloğunun karşılaştırılması: prospektif randomize bir çalışma
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2023
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: AHMET EMİRHAN ÖZDEMİR
Danışman: Naci EZİRMİK
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Amaç: Bizim bu tez çalışmamızda Atatürk Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğine başvuran 18 yaş üzerindeki el cerrahisi operasyonu olacak hastalarda tamamen uyanık turnikesiz lokal anestezi tekniği (WALANT) ve infraklavikular sinir bloğu karşılaştırılacaktır. Hastalar iki gruba ayrılacak olup ilk grup; lidokain/ bupivakain, sodyum bikarbonat ve adrenalin karışımı, serum fizyolojik ile kombine edilip sedasyon verilmeden ve turnike kullanılmadan opere edilecektir. İkinci grupta ise USG eşliğinde infraklavikular sinir bloğu yapılarak ve turnike kullanılarak el cerrahisi operasyonu yapılacaktır. Her iki grubun ameliyattan hemen önce, ameliyat sırasında, ameliyat bitiminde, ameliyattan sonraki 12-24 saat arasındaki süreçte ve ameliyattan 14 gün sonraki klinik skorları hesaplanarak birbiri ile ilişkisi incelenecektir. Materyal ve Metod: Bu çalışma öncesinde, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesinin etik komitesinin onayı alındı. Hastaların yazılı onamı alındıktan sonra,18 yaşından büyük, acil veya elektif üst ekstremite cerrahisi geçirecek olan, ASA I-IV grubu, bilinen ciddi bir rahatsızlığı olmayan, çalışmaya katılmayı kabul eden 80 hasta değerlendirildi. Anksiyetif hastalar, iğne fobisi olan hastalar, periferik damar hastalığı ve hiperkoagülopati patolojileri olan hastalar, lidokain aşırı duyarlılığı olan, devam eden enfeksiyonu olan, çoklu travma geçirmiş, dil/kültürel farklılıkları olan, sağırlık problemi, karaciğer hastalığı olan, genel anestezi tercihinde bulunan ve sırt üstü yatamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmamızda hastaları randomize bir şekilde 2 gruba ayırdık. Gruplar; Grup W (Walant grubu) ve Grup I (Infraklavikular sinir bloğu grubu) olarak isimlendirildi. Hastalar preop dönemde değerlendirildi. Her iki grubun ağrı skorları sorgulandı. Anestezi işlemi başlangıcından cerrahi işlem başlangıcına kadar geçen süre ve cerrahi işlemin başlangıcından sonuna kadar geçen süreler kayıt altına alındı. Preop, anestezi uygulanma sırasındaki, per-op, post-op 1.dakika, post-op 12.saat, post-op 24. Saat VAS skorları kayıt altına alındı. Ameliyat esnasında kanama miktarı four point scale'ye göre değerlendirildi. Hasta memnuniyeti ve operasyonu gerçekleştiren cerrahın memnuniyeti ayrı ayrı değerlendirildi. Hastaların post-op 14 gün boyunca analjezik ihtiyacı kayıt altına alındı. Grup I'da, opere olacak hastanın pre-op VAS skoruna bakılıp kayıt altına alındı. Blok odasında blok öncesi prosedürleri uygulandı. Blok işlemi için pozisyon verildi. 10 ml %2' lik lidokain ile 10 ml %0.5'lik bupivakain karışımı USG ile tespit edilen infraklavikular bölgedeki 3 kordun ortasına in-plane teknikle 100 mm uzunluğunda 20 G boyutunda iğne kullanılarak infiltre edildi. Blok işlemi son bulduktan sonra (iğne çıkışından sonra) 5 dakikalık periyotlar halinde buz aküsüyle sinir dermatomlarındaki duyusal blok ve motor blok kontrol edildi. Duyusal ve motor blok gerçekleşince hastalar ameliyathanedeki operasyon odasına alındı. EKG monitörizasyon yapıldı. Parmak ucu oksijen satürizasyon takibi yapıldı. Hastalara I.V. SF ve yüz maskesi ile oksijen verildi. GRUP W'de opere olacak hastaların pre-op VAS skoruna bakılıp kayıt altına alındı. Müdahale odasında WALANT öncesi prosedürler uygulandı. WALANT solüsyonu hazırlandı. WALANT işlemi tecrübeli bir ortopedi doktoru tarafından gerçekleştirildi. Hasta müdahale odasına alındı. Operasyon tipine göre 2 farklı WALANT uygulaması gerçekleştirildi. Yumuşak doku operasyonları için anestezi yapılacak bölgede hastanın daha az ağrı-acı hissetmesi için giriş yeri iki parmakla sıkıştırıldı. 20 G iğne kullanılarak 5ml solüsyon cilt altına enjekte edildi. Devamında 5 ml solüsyon fasya altındaki dokulara verildi. Toplamda 10 ml solüsyon kullanılmış oldu. Bu esnada hastanın VAS skoru not edildi. Epinefrinin sağlayacağı etki için ortalama 15 dakika beklendi. 15 dakika sonrasında ağrılı uyaran vererek anestezi kontrol edildi. Her 5 dakikada bir ağrılı uyaran verildi. VAS skoru 0 olduğu zaman operasyona başlandı. Kemik ile ilgili yapılan işlemlerde ek olarak 20 G iğne ile kemiğe dik bir şekilde giriş yapıldı. Kemiğe ulaşınca iğne çok az geri çekilirek 2-4 ml solüsyon subperiosteal olarak enjekte edildi. Epinefrinin sağlayacağı etki için ortalama 15 dakika beklendi. 15 dakika sonrasında ağrılı uyaran vererek anestezi kontrol edildi. Her 5 dakikada bir ağrılı uyaran verildi. VAS skoru 0 olduğu zaman operasyona başlandı Bulgular: Yaptığımız çalışmada WALANT yapılan hastalarda anesteziden cerrahiye geçiş süresi istatiksel olarak anlamlı bir şekilde daha kısaydı (p<0,001). WALANT tekniği uygulanan hastalarda operasyon sonrası 14 gün boyunca kullanılan analjezik tablet sayısı istatiksel olarak anlamlı bir şekilde daha azdı (p<0,001). Çalışmadaki her iki grupta hastaların yaşları, boyları, kiloları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Her iki gruptaki hastaların pre-op VAS skorları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Anestezi uygulanırken gruplar arasındaki VAS skoru karşılaştırıldığında, istatiksel olarak anlamlı bir şekilde infraklavikular blok uygulanan hastalarda VAS skoru daha yüksekti (p<0,05). Per-op VAS skoru ve post-op 1. dakikada kayıt altına alınan VAS skoru, infraklavikular blok uygulanan hastalarda daha düşük olduğu istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Post-op 12. saatte VAS skoru(p<0,05) ile post-op 24.saatte ki (p<0,001) VAS skorları WALANT uygulanan hastalarda daha düşük olduğu istatiksel olarak anlamlı bulundu. Her iki grup arasında kanama miktarları arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. ( Mann Whitney U testi p= 0,325) Her iki grup arasında hasta memnuniyetleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. ( Mann Whitney U testi p= 0,859) Her iki grup cerrah memnuniyetleri arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. ( Mann Whitney U testi p= 0,668) Anestezi şekline göre vakaların oranları karşılaştırılmış ve vaka oranları arasındaki farkların istatiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır (Kikare p=0,999) Sonuç: El cerrahisinde tamamen uyanık turnikesiz lokal anestezi tekniği (WALANT) ile infraklavikular sinir bloğunu karşılaştırdığımız bu prospektif randomize çalışmada, hasta tamamen uyanıktır. Genel anestezi veya sedasyon ile bu mümkün değildir. Ayrıca WALANT tekniğinde sadece duyusal blok mevcut olup motor blok yoktur. Bu sayede operasyon sırasında hasta ile iletişim halinde bulunulabilir. Bu durumun cerrah açısından birçok avantajı vardır. Yapılan kemik veya tendon tespitinin stabilitesi operasyon anında kontrol edilebilir. Değerlendirilen eklem hareket açıklığına göre erken hareket başlanılabilir ve bununla birlikte eklem kontraktürleri daha düşük seviyelere taşınılabilir. Hastanın nöro-vasküler muaynesi motor blok olmadığı için daha iyi değerlendirilebilir ve bu sayede ameliyat esnasında oluşabilecek komplikasyon oranı azaltılır. Turnike kullanılmadığı için olası serbest radikal hasarı, nörolojik defisit ve mikro dolaşım bozukluklarının önüne geçilmiş olur. Hastalar turnike ağrısı hissetmediği için konfor seviyeleri daha yüksektir. Ek hastalıkları olan hastaların anestezi prosedürleri atlanarak erken zamanda opere edilebilir. Böylelikle hospitalizasyon süresi azalır. Bu durum hem zaman olarak hem ekonomik olarak kazanç sağlar. Çalışmamızda WALANT anestezi tekniğinin cerrahide başarılı bir anestezi yöntemi olduğunu gösterdik. Son yıllarda popülerliği ve yaygınlığı artmış olmakla birlikte diğer anestezi yöntemleriyle kıyaslanmasının yapıldığı ve uzun süreç sonuçlarının gösterildiği çalışmalar arttırılmalıdır. Anahtar Kelimeler: WALANT, periferik sinir blokları, brakial pleksus, infraklavikuler blok, üst ekstremite anestezisi, el cerrahisi.