Humerus çivilemede ideal distal sonlanma noktasının tespitinin incelenmesi
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Cerrahi Tıp Bilimleri, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2022
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: İBRAHİM HAKKI AKALIN
Asıl Danışman (Eş Danışmanlı Tezler İçin): Muhammed Çağatay Engin
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Giriş: Kanal içi çivileme tekniği birçok kemik kırığının cerrahi tedavisinde kullanılmakta olup, uygun yapıldığı takdirde kırık kaynamasını olumlu etkilemesi, ameliyat süresinin kısa sürmesi, hastada büyük bir yara dokusunun kalmaması, enfeksiyon-postoperatif osteomyelit riskinin az olması, erken dönemde hareket ve yük verebilme gibi avantajlarından dolayı tercih edilebilmektedir(1). Bu avantajlara sahip bir teknik olmasına rağmen humerusa yapılan kanal içi çivilemede, humerusun diğer kemiklere göre anatomik farklılıkları olmasından dolayı postoperatif komplikasyonlar daha fazla olmaktadır(2, 3). Bu artmış komplikasyon oranı hastanın yatış süresini uzatmakta, iş gücü kaybına yol açmakta, revizyon cerrahileri gerektirebildiğinden maliyeti artırmakta ve sağlık çalışanlarının iş yükünü arttırmaktadır. Komplikasyonların birçok sebebi vardır ve ameliyatların başarısı; hastanın uyumu, doğru malzeme seçimi ve doğru uygulama gibi birçok faktöre bağlıdır. Fakat humerusun kanal içi çivilemesinde doğru uygulamalara rağmen yine de komplikasyon oranının fazla olması bu duruma daha kapsamlı bakmamızı gerektirmektedir(4). Zhao ve arkadaşlarının derleme makalesinde plakla kıyaslandığında humerus çivilerinde artmış yeniden ameliyat riski gösterilmiştir(4). Omuz ağrısı, kaynamama ve ameliyat esnasında veya sonrasında çivi çevresinde yeniden kırık oluşması bu cerrahi yöntemin önemli komplikasyonlarından bazılarıdır(5). Humerus çivileme sonrasında çivinin distal sonlanma bölgesinde yeni kırık oluşumları özel önem arz eder. Bu kırıklar ameliyat esnasında çivi ucuna veya ameliyat sonrasında çivi ucunun veya kilit vidalarının kortekse yaptığı yüklenmelerin sebep olduğu streslere bağlı gelişir(6). Bizim çalışmamız humerus çivilerinin sonlanma noktalarının etrafında oluşan bu kırıklara biyomekanik olarak odaklanacaktır. Bu bölgede çivi etrafında oluşan kırıklar hem cerrah için hem de hasta için tedavisi zor kırıklardır. Bu implant çevresi kırıkların tedavisi çoğu zaman ilk cerrahi işleme göre daha maliyetli ve daha zordur. İkincil ameliyatların yüksek maliyetleri sağlık güvenlik sistemleri üzerinde ciddi bir yük oluşturmakta ve daha da önemlisi hastalarda daha ciddi fonksiyonel ve maddi kayıplara sebep olmaktadır. Amaç: Bu tez çalışmasının amacı humerus çivileme ameliyatına çivinin yerleşimi için standart bir ideal sonlanma noktası belirlemektir. Humerusun antegrad kanal içi çivileme yönteminde çivinin sonlanma noktası net değildir. Bu nokta etrafında oluşan kırıkların tedavisi zordur ve çivinin sonlanma noktası diğer uzun kemik kırıklarından bildiğimiz üzere bu yeniden kırıkların oluşumu için etiyolojik bir faktördür. Bu sayede ortaya çıkacak bilimsel bilgi komplikasyon oranlarını azaltacak, revizyon cerrahilerinin gerekliliğini azaltacak, iş gücü kayıplarını engelleyecek, hastayı ve sigorta şirketlerini ikincil maliyetlerden koruyacaktır. Çalışmamızın sonlanmasıyla birlikte uygun sonlanma noktasının tespitinin literatüre kazandırılmasını takiben, merkezimizde yapacağımız humerus antegrad çivileme ameliyatlarının tezden elde ettiğimiz bilgiler ışığında yapılmasıyla, klinik veri elde edeceğimizi ve bu klinik verilerinde klinik çalışmalara dönüşeceğini öngörmekteyiz. Yöntem: Bu tez çalışmasında, humerus kemiğinde kanal içi çivileme tekniğinde biyomekanik deneyler kompozit humerus modeller (Synbone 5010, İsviçre) üzerinde yapılacaktır. Projenin ana hattını oluşturan humerus yapay kemiklerindeki kanal içi intrameduler cerrahi uygulamalar, piyasada bulunan standart intramedüller çiviler temin edilecektir. İmplant üretici firmaların önerileri ile cerrahi uygulamalar gerçekleştirilecektir. Biyomekanik Analizler Deneyler elektromekanik aküatör (Shimadzu AG-IS, 5 kN, Japan) kullanılarak gerçekleştirilecektir. Yük altında oluşacak implant /kemik deplasman değerleri, proje kapsamında D.E.Ü. Biyomekanik A.D. da ölçülerek kaydedilecektir. Bütün humeruslarda ortopedik cerrahide kulanılan intramedüller çiviler, orijinal derinlikte ve oryantasyonunda, tekniğe uygun olarak uygulanacaktır. Biyomekanik testler, literatürde tasvir edildiği gibi yapılacaktır. Çalışma grupları 3 grup halinde planlanmıştır. • 1. grup; (n=6) • 2. grup; (n=6) • 3. grup; (n=6) Numunelerin Hazırlanması: Biyomekanik çalışmalarda 18 adet yapay humerus kullanılacaktır. Humerus kırık modeli olarak, humerus distalinde olekranon fossa apeksinin 10 cm proksimalinden transvers osteotomi uygulanacaktır. Osteotomiler salınımlı testere kullanılarak yapılacaktır. Her grupta osteotomi hattında 10 mm açıklık olacak şekilde tespit yapılacaktır. Humerus şaftına osteotomi yapıldıktan sonra tüm numuneler tekniğe uygun şekilde tecrübeli ortopedi cerrahı tarafından tespit edilecektir. Aksiyel kompresyon ve traksiyon deneyi: Numunelerin hazırlanmasından sonra üç grubun biyomekanik testleri aksial yüklenme 400 N ve 800N da aksiyel kompresyon ve traksiyon testleri gerçekleştirilecektir. Kemik içerisine implante edilmiş numunelerin yük ve deplasman verileri elektromekanik aküatörün kendi sistemi üzerinde eşzamanlı olarak kaydedilecektir. Çivi ile tespit edilen tüm gruplara 10 mm/dk hızda, numuneler kırılmayacak şekilde kompresyon ve traksiyon kuvvetleri uygulanacaktır. Torsiyon deneyi: Yapay kompozit humerus modeli içine tespit edilen intrameduller çivi uygulanan numuneler kırılana kadar torsiyon kuvvetine maruz bırakılacaktır. Elde edilen deplasman ve yük değerleri yine sistem üzerinde eş zamanlı olarak yük ve deplasman değerleri kayıt altına alınacaktır. Torsiyonal testler, 1,2 °/ sn hızla uygulanarak numunenin rotasyonel yük deplasmanı kaydedilecektir. İstatistiksel Değerlendirme: Biyomekanik deneyler sonucunda, üç grup için elde edilen; kompresyon, traksiyon, torsiyon çalışmalarının verileri arasında farklılık istatistiksel açıdan incelenecektir. Sonuçlar kruskal-wallis nonparametrik yöntemi ile istatistik analizler yapılacak ve gruplar karşılaştırılacaktır. Sistemin optimizasyonu ve üretim yönteminin geliştirilmesi: Elde edilecek çalışma sonuçları göz önüne alınarak, humerusta en iyi çivileme yöntemi seçilecektir. Bulgular: Aksiyel kompresyon testleri 400 N ve 800 N olarak uygulanmıştır. 400 N da Grup 1 (24 cm) 1,60 mm lık uzama kaydedilirken, Grup 2 (26 cm) 1,54 mm ve Grup 3 (28 cm) te ise 1,45 mm lik uzama değerleri alınmıştır. 800 N da ise Grup 1 için 2,42 mm, Grup 2; 2,30 mm, Grup3; 1,76 mm lik uzama kaydedilmiştir. 400 ve 800 N luk her iki test tipinde de Grup 3 diğer gruplara oranla daha rijit bulunmuştur. Aksiyel çekme / traksiyon testlerinde ise 400 N da Grup 1; 2,71 mm Grup 2; 2,16 mm Grup 3; 2,04 mm olarak bulunmuştur. Torsiyon deneylerinde tüm numuneler burulma yüküne maruz bırakılarak kırılana kadar test edilmiştir. Alınan ortalama sonuçlar ise Grup 1 için; 12,44 Nm, Grup 2 için; 15,63 Nm, Grup 3 için ise; 18,48 Nm olarak bulunmuştur. Sonuç: Torsiyon kuvveti ile gruplar (24cm,26cm,28cm) arasında anlamlı bir farklılık olduğu saptanmıştır (P<0,05). Farklılığın hangi sayı grupları arasında olduğunu belirlemek amacıyla Tukey Testine başvurulmuş ve sonuçlar neticesinde farklılığın 28cm ile 24 cm arasında olduğu ortaya çıkmış olup; 28 cm'lik grubun 24 cm'lik gruba göre daha iyi sonuçlar elde edebileceği tespit edilmiştir. Anahtar Kelimeler: Humerus kırıkları, postoperatif komplikasyon, distal kilitleme, intramedüller çivileme, nörovasküler yaralanma