Canlı vericili karaciğer nakillerinde hepatik arter mikroanastomozu sonuçlarımız 46 hastada retrospektif bir çalışma
Tezin Türü: Tıpta Uzmanlık
Tezin Yürütüldüğü Kurum: Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, PLASTİK REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI, Türkiye
Tezin Onay Tarihi: 2014
Tezin Dili: Türkçe
Öğrenci: ENSAR ZAFER BARIN
Danışman: Önder TAN
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Özet:Karaciğer nakli; karaciğer yetmezliğinde nihai ve seçkin tedavi yöntemidir. Canlı vericiden alınan karaciğer lobu kendi hepatik arteri ile taşınmakta ve bunun alıcıda ilgili artere anastomozu küçük çapından dolayı özel mikrocerrahi teknik ve ekipmana ihtiyaç göstermektedir. Hepatik arter anastomozunun başarısı ise operasyonun başarısını ve hastanın sağkalımını direkt olarak belirleyen majör bir etken olup başarısızlık durumunda mortaliteyle sonuçlanmaktadır. Bu çalışmanın amacı, tarafımızca yapılan hepatik arter anastomozlarının sistematik olarak damar karakteristikleri, çapları, operasyon süresi, gelişen komplikasyonlar ve tromboz oranları yönünden geriye dönük değerlendirilmesi; daha düşük komplikasyon oranları ile daha mükemmel sonuçlar elde etmek, ayrıca gelecekte tekniğin geliştirilmesi ve daha kolay öğrenilmesi adına kazanılan bilgi ve tecrübenin paylaşılması ve geleceğe aktarılmasıdır. 2010-2014 yılları arasında Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Organ Nakli Merkezi'nde yapılan ve hepatik arter anastomozları kliniğimiz tarafından gerçekleştirilmiş 46 canlı vericili karaciğer nakil hastası çalışmaya dahil edildi. Hastaların 33'i erkek (% 71,7), 13'ü bayandı (% 28,3). Yaşları 8 - 68 yıl arasında değişmekteydi. (ortalama 43,82 ± 17,19 yıl). Organ nakli ekibinin canlı vericiden alınan karaciğeri alıcıya yerleştirmesi ve hepatik venler ile portal venin anastomoz işlemini tamamlamasının ardından, kliniğimiz mikrocerrahi ekibi tarafından mikroskop altında uygun mikrocerrahi sütürler ve mikroaletler kullanılarak verici ve alıcıya ait hepatik arterlere mikroanastomoz işlemi gerçekleştirildi. Mikrocerrahi işlem alıcı ve verici damarların diseksiyonları, uçların karşılıklı pozisyonlandırılması ve uç-uca anastomoz olmak üzere 3 safhadan oluşmaktaydı. Tüm operasyonlar aynı cerrah (Ö.T.) tarafından standart koşullar altında uygulandı. Akabinde organ nakli ekibi tarafından safra kanalı anastomozu yapılarak operasyon tamamlandı. Ameliyat sonrası hepatik arter anastomozları rutin olarak doppler USG ve karaciğer enzim düzeyleri ile 7 gün boyunca günlük olarak izlendi. 21 hastada (% 45,6) sirozun nedeni Hepatit B virüsü iken, 10 hastada (% 21,7 ) siroz nedeni bilinmemekteydi (Kriptojenik siroz). 4 hastada (% 8,7) Wilson hastalığına bağlı siroz ve 3 hastada (% 6,5) otoimmun hepatite bağlı siroz mevcut idi. 2 hastada (% 4,3) Hepatit C virüsüne bağlı siroz gelişmiş idi. Birer hastada Fulminan Hepatit, Hepatit B ve C'ye bağlı siroz, sekonder bilier siroz, maternal hepatit B'ye bağlı siroz, alkolik siroz ve Budd-Chiari sendromu etiolojik etkendi. Alıcı damar olarak 33 hastada (% 71,7) sağ hepatik arter, 6 hastada (% 13) ise sol hepatik arter anastomozda kullanıldı. Daha sonra sırasıyla 3 hastada sağ replaced hepatik arter (% 6,5), 2 hastada (% 4,3) Segment IV arteri, 1 hastada (% 2,2) gastroduedonal arter, 1 hastada (% 2,2) proper hepatik arter kullanıldı. 46 hastanın 45'inde (% 97,8) sağ lob transfer edildi. Bu hastaların 42'sinde (% 93,3) sağ hepatik arter, 3 hastada (% 6,7) ise sağ replaced arter verici arterdi. 1 (% 2,2) hastada ise sol lob (Segment 2 ve 3) transferi yapıldı ve verici arter sol hepatik arterdi. Alıcı arter çapları 2 ile 5 mm arasında değişmekteydi (ortalama 3,29 ± 0,83 mm mm). Verici arter çapları ise 1,5 ile 4 mm arasındaydı (ortalama 2,78 ± 0,55 mm). Alıcı ve verici damar çaplarının arasında istatistiksel olarak anlamlı fark vardı (p=0.002). Toplam mikrocerrahi işlem süresi 30-150 dk. arasında değişmekteydi (ortalama 65,30±27,86 dk). 46 hastanın hiçbirinde arter veya ven grefti kullanılmadı, tüm anastomozlar primer gerçekleştirildi. Hiçbir hastada ameliyat sırasında reanastomozu gerektirecek trombüs gelişmedi. 2 (% 4,3) anastomoz sonrası spazm gelişti, topikal papaverin ve sıcak uygulamasıyla giderildi. 7 (% 15,2) anastomozda damarlar arasında ciddi çap farkı vardı ve küçük çaplı damara yapılan oblik kesiyle eşitlendi. Alıcı hepatik arter 1 olguda rezeksiyon aşamasında iatrojenik yaralanma nedeniyle kullanılamadı ve yerine gastroduedonal arter kullanıldı; 3 olguda (% 6,5) ise intimal diseksiyon olmasına rağmen anastomozlar başarıyla tamamlandı, alıcı damar değiştirilmedi. Hiçbir olguda ameliyat sonrası erken yada geç hepatik arter trombozu görülmedi, anastomoz başarısı % 100 idi. Geç postoperatif komplikasyonlardan stenoz ve anaevrizmaya da rastlanmadı. Ortalama hastanede kalım süresi 14 gün, izlem süresi ise 16 aydı (3-40). Serimizde % 100 anastomoz başarısı elde edilmesi ve erken yada geç hepatik arter trombozuyla hiç karşılaşılmaması literatürle uyumlu hatta daha da başarılıdır. Ancak burada serinin küçük olması da göz ardı edilmemelidir. Daha optimum değerlendirmeler için mevcut hasta sayısının en az 100'e çıkarılmasının gerektiğini düşünmekteyiz. Hepatik arter anastomozunun mikroskop altında, özel mikroalet ve sütürler kullanılarak, titiz ve hassas teknikle, zinde, konsantre ve mikrocerrahi deneyimi olan ayrı bir ekip tarafından yapılması komplikasyon oranlarını azaltırken, anastomozun dolayısıyla da ameliyatın başarısını artırabilir. Ayrıca bu ekip çalışması, tek ekibe kurduğu teknik üstünlük sayesinde, kadavra kaynaklı kısmi karaciğer nakillerinin sayısının artmasına ve sayıları sınırlı vericilerden özellikle çocuklar olmak üzere daha çok alıcının faydalanmasına imkan sağlayabilir. Mikrocerrah ve transplant cerrahlarının teknik komplikasyonları azaltmak adına yapacakları işbirliği, uzun süreli ve kalıcı transplant fonksiyonlarının elde edilmesinde önemli rol oynayabilir. Anahtar kelimeler; anastomoz, canlı vericili karaciğer nakli, hepatik arter, mikrocerrahi, siroz